各種書類(診断書・証明書等)の発行について
各種書類の発行について
お申し込み方法
・入院証明書、診断書、証明書等のご依頼は、下記取扱時間内に窓口でお手続きください。原則、郵送での申し込みは受け付けておりません。
・保険会社用の診断書は、退院後に医師が記入しますので、退院日当日以降(退院日が休日の場合は前日以降)にお手続きください。
・料金は一部の書類を除き、前払いとさせていただきます。
・患者様ご本人以外のお申し込みの際には、委任状が必要となる場合がございます。
・患者様ご本人と申請者のご関係に応じて、下記の必要書類をご持参ください。
必要書類
同居のご家族様
・申請者の身分証明書(患者様ご本人と同じ住所と確認出来るもの)
別居のご家族様
・申請者の身分証明書
・患者様ご本人直筆の委任状
委任状はこちら(印刷してご使用ください。)
[取扱時間・窓口]
月曜日~金曜日
8:45~15:00 3番窓口
15:00~16:30 4番窓口
※ 土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く
書類完成までの期間
・お申し込みから完成まで、2~3週間程度お時間を頂戴しております。内容により、更にお時間を頂戴する場合もございますので、ご了承願います。
・提出期限のある場合には、期間に余裕を持ってお申し込みください。
お受け取り方法
・原則、郵送にてお届けしております。
※ 場合によっては窓口でのお渡しも可能です。お申し込みの際に担当職員へお問い合わせください。
○郵送の場合
・書類が出来上がり次第、発送いたします。
○窓口受け取りの場合
・お申し込みの際にお渡しした預り証をご持参の上、下記取扱時間内にご来院ください。
・希望の方には、SMS(ショートメッセージサービス)にてご連絡いたします。
・患者様ご本人以外が受け取りに来られる際には、身分証明書等が必要となります。
・患者様ご本人と受取者のご関係に応じて、下記の必要書類をご持参ください。
必要書類
同居のご家族様
・受取者の身分証明書(患者様ご本人と同じ住所と確認出来るもの)
・預かり証(申請時交付)
別居のご家族様
・受取者の身分証明書
・預かり証(申請時交付)
・委任状 ※
※ 申請時に委任状をご提出いただいた場合は不要となります。(申請時と同一人物である場合に限る)
委任状はこちら(印刷してご使用ください。)
※上記以外はお問い合わせください。
[取扱時間]月曜日~金曜日 8:45~17:00
[取扱窓口]4番窓口
※土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く
注意事項
・基本的に診療科ごと、医師ごとに作成しております。連名での記載は出来かねますので、必要部数をお申し込みください。
・傷病手当金支給申請書に関しましては、連続して4日間以上休んでいることが条件となります。
・診断書の追記が必要な場合は、取扱窓口まで診断書の原本をご持参ください。記入漏れと確認された場合は無料で訂正いたします。申請漏れの場合は、追加でもう1通分の料金がかかる可能性がございます。
書類作成にかかる料金について
・主な書類作成にかかる料金は下記をご確認ください。
| 種別 | 料金(税込) |
|---|---|
| 保険会社給付用 (診断書・死亡診断書) | 5,500円 |
| 傷病手当金支給申請書 | 保険に応じる |
| 出産手当金申請書・出産育児一時金申請書 | 2,200円 |
| 後遺障害診断書 (自賠・保険会社給付用) | 6,600円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 5,500円 |
| 指定難病 臨床調査個人票 | 4,400円 |
| 国民年金障害認定診断書 | 5,500円 |
| 健康診断書 | 2,200円 |
| 傷病証明書(職安提出用) | 2,200円 |
| 診断書・証明書(病院所定用紙) | 2,200円 |
| 人工関節カード | 2,200円 |
※その他の書類に関しましては、お問い合わせください。
お問い合わせ先
・各種書類に関するお問い合わせにつきましては、下記へお願いいたします。
・お問い合わせの際は、書類名をお伝えいただきますと円滑に進みますので、ご協力願います。
山形済生病院 医療クラーク室 診断書担当
TEL:023-682-1111(代)
月曜日~金曜日:9:00~16:30
※ 土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く