各種書類(診断書・証明書等)の発行について

各種書類の発行について

お申し込み方法

・入院証明書、診断書、証明書等のご依頼は、下記取扱時間内に窓口でお手続きください。原則、郵送での申し込みは受け付けておりません。
・保険会社用の診断書は、退院後に医師が記入しますので、退院日当日以降(退院日が休日の場合は前日以降)にお手続きください。
・料金は一部の書類を除き、前払いとさせていただきます。
・患者様ご本人以外のお申し込みの際には、委任状が必要となる場合がございます。

・患者様ご本人と申請者のご関係に応じて、下記の必要書類をご持参ください。

必要書類
 同居のご家族様
 ・申請者の身分証明書(患者様ご本人と同じ住所と確認出来るもの)
 別居のご家族様
 ・申請者の身分証明書
 ・患者様ご本人直筆の委任状
委任状はこちら(印刷してご使用ください。)

[取扱時間・窓口]
 月曜日~金曜日
  8:45~15:00 3番窓口
 15:00~16:30 4番窓口
※ 土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く

書類完成までの期間

・お申し込みから完成まで、2~3週間程度お時間を頂戴しております。内容により、更にお時間を頂戴する場合もございますので、ご了承願います。
・提出期限のある場合には、期間に余裕を持ってお申し込みください。

お受け取り方法

・原則、郵送にてお届けしております。
※ 場合によっては窓口でのお渡しも可能です。お申し込みの際に担当職員へお問い合わせください。
○郵送の場合
・書類が出来上がり次第、発送いたします。
○窓口受け取りの場合
・お申し込みの際にお渡しした預り証をご持参の上、下記取扱時間内にご来院ください。
・希望の方には、SMS(ショートメッセージサービス)にてご連絡いたします。
・患者様ご本人以外が受け取りに来られる際には、身分証明書等が必要となります。

・患者様ご本人と受取者のご関係に応じて、下記の必要書類をご持参ください。

必要書類
 同居のご家族様
 ・受取者の身分証明書(患者様ご本人と同じ住所と確認出来るもの)
 ・預かり証(申請時交付)
 別居のご家族様
 ・受取者の身分証明書
 ・預かり証(申請時交付)
 ・委任状 ※
 ※ 申請時に委任状をご提出いただいた場合は不要となります。(申請時と同一人物である場合に限る)
委任状はこちら(印刷してご使用ください。)
 ※上記以外はお問い合わせください。

[取扱時間]月曜日~金曜日 8:45~17:00
[取扱窓口]4番窓口
※土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く

注意事項

・基本的に診療科ごと、医師ごとに作成しております。連名での記載は出来かねますので、必要部数をお申し込みください。
・傷病手当金支給申請書に関しましては、連続して4日間以上休んでいることが条件となります。
・診断書の追記が必要な場合は、取扱窓口まで診断書の原本をご持参ください。記入漏れと確認された場合は無料で訂正いたします。申請漏れの場合は、追加でもう1通分の料金がかかる可能性がございます。

書類作成にかかる料金について

・主な書類作成にかかる料金は下記をご確認ください。

種別 料金(税込)
保険会社給付用 (診断書・死亡診断書) 5,500円
傷病手当金支給申請書 保険に応じる
出産手当金申請書・出産育児一時金申請書 2,200円
後遺障害診断書 (自賠・保険会社給付用) 6,600円
身体障害者診断書・意見書 5,500円
指定難病 臨床調査個人票 4,400円
国民年金障害認定診断書 5,500円
健康診断書 2,200円
傷病証明書(職安提出用) 2,200円
診断書・証明書(病院所定用紙) 2,200円
人工関節カード 2,200円

※その他の書類に関しましては、お問い合わせください。

お問い合わせ先

・各種書類に関するお問い合わせにつきましては、下記へお願いいたします。
・お問い合わせの際は、書類名をお伝えいただきますと円滑に進みますので、ご協力願います。

山形済生病院 医療クラーク室 診断書担当
TEL:023-682-1111(代)
月曜日~金曜日:9:00~16:30
※ 土日祝日、創立記念日(10/15)、年末年始を除く