院内感染対策のための指針

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

全ての人は感染症を有している可能性がある。山形済生病院の感染対策は、患者と病院職員は感染症への感染リスクに置かれていることを前提として、「標準予防策（スタンダードプリコーション）」に基づいた感染対策を実践する。合わせて空気感染・飛沫感染・接触感染などの経路別感染対策を実践し患者・病院職員の感染リスクを最小限にすることに努めていくものとする。

院内感染が発生した事例については、感染対策の不備や組織的な問題点を中心に、根本原因を究明、改善していく。そのために院内感染対策委員会及び感染対策チーム(以下ＩＣＴ)を設置し、定期的活動を通じて、組織横断的に迅速な対応を行うものとする。

2. 院内感染対策委員会、その他の医療機関内の組織に関する基本事項

山形済生病院で定める｢山形済生病院院内感染対策委員会規程｣に基づき、各部門代表を構成員とする院内感染対策委員会を設置し、病院長を委員長とする。毎月１回定期的に委員会を開催し、院内感染症を未然に防止する予防策を講じる。

また、院内感染対策委員会が策定した感染対策の実施及びサーベイランス、感染対策実施状況の確認、助言、指導等を行う目的で、感染防止対策を専門とする感染対策チーム(ＩＣＴ)を組織する。ＩＣＴは定期的、必要に応じて情報の収集・分析を行い、院内全体の問題点を把握し、速やかに改善策を講じる。各看護単位にはリンクナースを配置し、感染対策委員会やＩＣＴとの連携を図り、現場での感染対策を実践する。さらに集団院内感染(アウトブレイク)発生や、新型インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症など新興感染症発生などの緊急時には、迅速な感染対策のために臨時院内感染対策委員会を開催する。

3. 院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

院内感染対策委員会とＩＣＴは、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に、年２回病院で勤務する全職員を対象に院内研修会を開催する。実施した研修内容に関しては電子媒体等で記録し、eラーニング閲覧などで、更なる周知徹底を図る。新規採用者に対しては入職後早期に研修を行う。

4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

医師は薬剤耐性菌感染症・結核・疥癬・インフルエンザ、その他届出が必要な感染症が発生した場合、速やかに所定の様式で保健所に報告するとともに、院内感染対策委員会に報告する。院内感染対策委員会及びＩＣＴは発生状況を的確に把握し、発生状況に関しては、診療委員会、医局会等で報告し、感染対策の周知徹底を図る。

ＩＣＴは、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）と協同し、薬剤耐性菌等の感染防止や抗菌薬の適正使用を促すため、微生物学的検査の状況を記した「感染症情報レポート」と「抗菌薬使用報告」を週1回作成し、院内感染対策委員への情報提供を図るとともに、委員会でモニター・再確認・評価を行う。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には、ＩＣＴは速やかに詳細の把握に努め、感染対策立案とその実施に介入する。重大な感染事例発生の場合には、院内感染対策委員長は臨時院内感染対策委員会を招集し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底を図る。

院内で十分な対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合、もしくは病院内のみの対応が困難な場合には、管轄保健所を含めた連携医療機関に速やかに相談する。

6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

患者さんが安心して医療を受けられるように｢院内感染対策のための指針｣は、指針の趣旨とその内容をホームページ上で公開し、閲覧に供するものとする。

7. その他の医療機関内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染防止のため全職員は院内感染対策マニュアルを遵守する。病院における業務を遂行していく上で、職員自身が感染症に罹患することを防止する対策を講じる。

院内感染対策は、職員だけでなく患者および見舞客等の外来者の協力が不可欠であり、職員以外への院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。感染対策における地域連携ネットワークを充実させ、連携病院との合同カンファレンスや相互ラウンドを定期的に開催し、各々の施設における感染対策の評価、改善につなげる。

附則　　この指針は平成19年6月1日から施行する。
改定　　平成27年9月17日
改定　　令和2年7月16日